ステロイドとNSAIDには相乗効果あり

ステロイドおよびNSAIDの点眼剤タイプは、白内障および他の眼科手術後の炎症および疼痛を軽減するために白内障外科で使用されます。

米国でFDA承認に使用されている最も一般的な試験プロトコールでは、白内障手術後14〜15日間、術後の痛みと炎症の両方について、プラセボに対しての等級付けがなされています。

多くの承認された点眼薬、そして最近では数種類の徐放送達性薬が、白内障手術後の疼痛、炎症またはその両方において統計的に有意な減少を示しました。

これらの薬は、あらゆる種類の眼科手術に使用されており、米国では年間約600万件、世界では年間3000万件を超えています。嚢胞状黄斑浮腫（CME）の治療および予防のために使用されるステロイドやNSAIDも多くの研究で支持されています。

私は文献を読み、個人的な経験を再検討し両方の薬物クラスは単独で効果的な治療ですが、それらはまた相乗的でもあることを見出しました。

デキサメタゾンから始まる局所ステロイド薬は、50年以上前から使用されています。

NSAIDは私にとって興味のある分野であり、私はアラガンのフルルビプロフェンを始め、いくつかの臨床研究と製品の発売に参加しました。

ジクロフェナクは1991年に、ケトロラクは1992年に承認され、その後製品開発が大幅に加速しました。ジクロフェナクは、ジェネリック薬に関連した角膜融解の問題があり今日ではめったに使用されません。

ケトロラクは、先発品、後発品ともに広く使用されています。最も人気のある局所用NSAIDの商品はブロムフェナクとネパフェナクが使用されています。

今日利用可能な局所ステロイド薬には、デキサメタゾン溶液または懸濁液、フルオロメトロン、プレドニゾロン溶液または懸濁液、ロテプレドノール、ジフルプレドネートなどがあります。

一部のNSAIDは1日1回の治療が承認されていますが、最近承認されたINVELTYS（エタボン酸ロテプレドノール眼科用懸濁液1％、Kala Pharmaceuticals社製）に至るまでほとんどのステロイドは１日４回の使用が指示されています。

何百万もの患者で何十年も使用されてきた後でも論争と多種多様な治療パターンが残っているというのは驚くべきことですが、そういうものなのです。これらの点眼薬をラベル通りに使用するのは稀な外科医です。

私の45年間の臨床経験で得た所見を共有します。私はステロイドとNSAIDが疼痛と炎症の管理およびCMEの予防/治療に相乗的であると思います。

もし1つのクラスの薬しか使用できないと言われたら、私は局所ステロイドよりもNSAIDを選ぶでしょう。

私にとって、NSAIDはステロイド応答者のIOP上昇を心配することなく合併症発生率が低いというものなのです。

それらは疼痛に対して優れており、手術中の瞳孔拡張を維持し不快感を軽減するために術前または術中に使用されればより良く、術後の疼痛および炎症を管理するのに同様に効果的であり、そしてCME治療／予防に対してより良好です。そうでない人もいるかもしれませんがこれが私の印象です。

これは、ほとんどの出版物でも支持されています。しかし、私は2つの薬が相乗的であり、それらを組み合わせて使用することは好ましいと思います。

私たちは皆、特に控除が可能な保険プランを持っているか、保険を受けていない患者にとって、いくつかのブランドの点眼薬の使用に関連する多大な費用を認識しています。

局所点眼薬が処方されている場合、コンプライアンスにも問題があります。服薬遵守は、より短い治療コースで改善されますが、これはほとんどの眼科手術の場合です。

服用頻度を減らす必要がある場合は、服薬遵守も向上します。

外科医が手術の終わりに必要な薬を1つまたは別の持続放出療法にて投薬する場合、コンプライアンスでは問題となり実際に排除される可能性があります。

現在、複数の徐放アプローチが使用できるようになっていますが、私はそれを支持します。

今後10年間で大部分の患者へはこのアプローチが点眼薬に取って代わるでしょう。

私はこの分野で広く協議することを明言します。

そのアプローチは、点眼薬が患者の大部分にとって最善のアプローチではないという私の強い信念によって推進されます。

私は白内障手術の際に局所抗生物質を使用しなくなりました。

症例の終盤には、それらをモキシフロキサシンの配合された特殊医薬内房内注射に置き換えました。

私は術中にオミドリア（フェニレフリン1％およびケトロラク0.3％眼内溶液、オメロス社製）を効果的に使用し、それが特に虹彩緊張低下症での症例において瞳孔拡張を維持するのを助け、手術中および術後早期に術中の快適性を高めることを見出しました。

術後局所用ステロイドの代替として、私は配合された特殊医薬用ステロイドを硝子体内、房内および副結膜下に使用しました。

高リスクの複雑な症例を除いて、私は手術後に局所ステロイドを処方しません。

徐放性デキサメタゾン眼内懸濁液9％（EyePoint Pharmaceuticals社製）とデキサメタゾン点眼薬0.4 mg（Ocular Therapeutix社製）の入手が可能になり次第、使用したいと思います。

今日の一般的な症例での私の単一の術後医薬品は、局所用NSAIDです。

治療期間は、一般的な症例では1ヶ月です。そして、高リスクの症例において、私は手術の3〜7日前に始め、術後は6〜8週間続けます。

ドライアイは、術前、術中および術後の管理を必要とします。

抗生物質の併用と、点眼を必要とせず、NSAID療法を含む快適な術後療法を患者さんに提供できる日が来るのを楽しみにしています。

【以下のウェブサイトより引用】