一連の懈怠が施設の住人の死につながった
おそらくオークランドレストホームの高齢者の女性の居住者の死に寄与している両立しない処方を行ったことを含む医療ミスが明るみに出ました。
ヘルス&障害局長によれば78歳の女性が急性腎不全を患った後に心停止で死亡したと述べました。
女性のかかり付けの医師による医療行為についてその息子から苦情を受けて、その長官は調査を開始しました。
シンバスタチンがすでに処方されていたにかかわらず、彼女に薬物ケトコナゾールが処方されていたことがわかりました。同時に服用された場合、これら二つの薬剤との相互作用により腎不全につながります。
女性の死は急性腎不全後に続発する高カリウム血症によるとされました。この急性腎不全はシンバスタチンとケトコナゾールの飲み合わせによる急性横紋筋融解症後に続発します。
女性の死後、シンバスタチンとケトコナゾールの飲み合わせが筋肉痛と腎不全を引き起こしたであろうとその家族は助言されました。
しかし、GPの処方エラーは、調査によると、女性の死を前に、一連の医療ミスの第一番目でした。
女性に薬をだした薬局は、薬物相互作用が危険であるとするソフトウェアーを持っていたが、それは完全に無視されました。
さらに女性は最終的に彼女がケアーハウスで倒れて、病院へ入院した時、そこのスタッフは彼女が飲み合わせの悪い薬を飲んでいることを見逃していました。
筋肉の損傷を検出するために使用されるCK試験が行われ、正常なレベルは、典型的には30〜180単位であるのに、彼女のCKレベルはリットルあたり2740単位でした。病院の関係者は、入院の三日目に電子的にこの異常な結果を見たが、何らかの処置がとられるに2日かかりました。
調査はまた、看護サービスの欠如に気づき、ケアーハウスで基準にかなった処置がとられたか疑いを投げました。女性の進捗状況が不定期にしか記録されていなかったことがわかりました。その後この施設は閉鎖されました。
http://www.stuff.co.nz/national/health/83215967/series-of-errors-made-in-lead-up-to-rest-home-residents-death