将来の糖尿病治療はより良い薬なのか、それともより良いケアなのか
先週デンマークの製薬会社ノボノルディスクからの新しい糖尿病薬Rybelsusの食品医薬品局（FDA）による承認は、2型糖尿病薬の革新期間の終焉を強く印象付けました。
2006年以来、3つの新しいクラスと12品を超える新薬が発売されており、それらの最高のものは、患者が血糖値の上昇を抑えるのに役立つだけでなく、長期にわたる疾患の心血管合併症を防ぐこともできます。
ノボノルディスクとイーライリリーは糖尿病治療の大手メーカーですが、特にアウトカム研究により既存の薬剤が糖尿病患者の主な死因である心臓病のリスクを低減することが示されていることによりさらに研究を進めることが証明されます。
この2社に加えて、サノフィやハンミ製薬のような製薬会社とVTV Therapeuticsのようなバイオテクノロジーの新興企業は、現在の主力企業である ビクトーザ（Victoza）やジャディアンス（Jardiance）などの血糖降下性能に匹敵する薬剤の開発ばかりに頼ることができません。
ノボノルディスクの最高科学責任者であるマッド・クロッグスガード・トムセン氏は、次のように述べています。
「グルコースを低下させる以外の何もしない単一のグルコース低下剤のための設備にはもはやスペースがありません。」
糖尿病薬メーカーによる急激な価格の上昇が一部の患者にとっては高額すぎるため、次世代の血糖降下剤は手頃な価格で社会に提供できるということを証明することが不可欠です。
血糖値を下げ、心臓発作をくい止める
イーライリリーとベーリンガーインゲルハイムの薬剤ジャディアンスのEMPA-REGアウトカム試験の結果は、糖尿病薬の研究における最近の転換点でした。
2015年、この研究において、SGLT-2阻害剤を服用すると心血管合併症のリスクが14％低下することがわかりました。
「EMPA-REGが発表されたとき、すべての新規参入者の投資方向が変わりました。その前に、私たちは誰も利益を示すような方法で心血管転帰の 研究を行う必要がなかったからです。」
と、リリー社の製品開発部門の副社長、ジェフリー・エミック氏は述べました。
以前は、糖尿病薬は、心血管合併症のリスクを高めないことを単に示す必要があるだけでした。
現在、他の5つの糖尿病薬が同じことを行っているため、基準が設定されています。
薬剤が発売に値することを証明するために、製薬会社は、心臓血管の利点を示すために約10,000人の患者を登録する必要があります。そして、それは血糖コントロールに利益を示すために必要な数千人に加えてです。
これは大きな投資となり、糖尿病薬の開発を大きな製薬会社に限定してしまう可能性が高くなっています。
これらの進歩のおかげで、金銭的、または医療機関への通院に問題がなければ、ほとんどの患者のニーズを満たしていると、ノースカロライナ大学の内分泌学部長でアメリカ糖尿病協会の元医学および科学部長であったジョン・ブーゼ氏は述べました。
「私は実際に、ケアへのアクセスが良好な糖尿病患者、つまり保険に加入しており、糖尿病経験と最新の臨床医にすぐ通える場所に住んでいる場合、合併症を起こさずに通常の寿命を送ることができると信じています。それは完全に達成が可能です。」と、ブーゼ氏は言います。
もちろん、問題は医療機関に手が届くかどうかです。
「医療システムは実際にはなく医療の混乱があります。」と彼は言いました。
特に、100年近く使用されてきたインスリンの2桁の価格の上昇と、グルカゴン様ペプチド1（GLP-1）アゴニストやSGLT-2阻害剤などの新しい薬剤の急激な上昇により、それがこの分野の製薬会社に対する広範な批判につながっています。
ノボ、リリー、ランタスブランドのメーカーであるサノフィ社の幹部は、4月にインスリンを買うことができないために糖尿病患者が死亡するという報告を出しました。
これに対応して、製薬会社は、処方薬のアクセスに対して保険会社に支払わなければならないリベートの増加を主に指摘してきました。
これは、保険の加入がない個人や高額控除プランに加入している人々の利用課題を回避する防衛策です。そのようなリベートは直接消費者に渡されるわけではありませんが、一部はまだ全額を支払わなければならないことを意味します。
しかし、新薬の開発と既存の薬の改善に関しては、サノフィは後者の選択肢に傾いているようです。
フランスの会社は最近、グルコースセンサーをインスリン投与デバイスとより良く統合するために、デバイスメーカーのアボットとのパートナーシップを発表しました。
より良い方向へ
コストの懸念にもかかわらず、ノボ、リリーおよび他の糖尿病薬のメーカーは、患者の間ではまだ新薬に対する要望があると信じています。
リリー社は、トルリシティ（Trulicity）のようなGLP-1を刺激し、また第2のホルモンである胃抑制ポリペプチド（GIP）を刺激するチルゼパチド（tirzepatide）と呼ばれる薬剤を第3相試験に進めました。
ランタスが知的財産の保護を失って以来、糖尿病の勢力として衰退してきたサノフィ社は、GLP-1、GIP、およびグルカゴン受容体刺激のトリプルアプローチを試みています。
その治療法は第Ⅰ相試験でテスト中です。
ノボはグルコース反応性インスリンを実験しており、それははるかに初期の段階ですが、1型糖尿病患者を助けるための長時間作用型インスリンとベータ細胞の保存が含まれています。
希望が持てることは、より新しい実験薬のいくつかが血糖値をより正確に制御できれば、患者は低血糖の危険にあわずに推奨されている7％から8％未満を目標にできることです。糖尿病でない患者の血糖値は6％未満です。
その結果は、目、神経、腎臓の問題など、糖尿病の微小血管合併症の予防となるかもしれません。さらに、リリー社のチルゼパチドの場合、ベースラインで肥満ではなかった患者において、26週間の研究で11kgの大幅な体重減少がもたらされたとエミック氏は言います。
「減量と心血管の利点との間に非常に強い関連があることは、肥満手術からそれがわかっています。」とエミック氏は言いました。
「我々はまた、チルゼパチドのようなデュアルアゴニストのいくつかには、心血管の利点が期待できると思っています。」
血糖値と心血管合併症との間の相関関係はまだ確認されていませんが、エミック氏は、この研究は十分ではないと提案しています。
「心臓病では、血糖値が低いということが良く、低密度のリポタンパク質コレステロールが低いほど良いのです。」
「分子内のグルコース感知組織をグルコース分子の小さな変化に非常に敏感にします。少なくともそれが私たちが熱望していることであり、患者を危険にさらすことなく正常な血糖レベルに到達することができます。関連性の高い目標を設定します。」
その目標は証拠によって裏付けられてはいないと、ブーゼ氏は異を唱えました。
それは非常に悪い考えだと彼は言います。
「利益があるかもしれませんが、その利益を実証しようとするたびに、私たちはたいてい失敗してきました。」
糖尿病はすでに米国の医療費支払者にとって最も費用のかかる疾患の1つであり、医師は高価な新薬を処方する前には注意する必要があるとブーゼ氏は述べています。
「患者に利益があるかどうかを理解せずに、もっと支出するという考えが良くないと思います。」と彼は言いました。
「9％から7％にはなんとか到達することができましたが。7％から6％に到達するための余裕が明らかにありません。」
ブーゼ氏は、将来の糖尿病治療の改善は、追加薬から血糖値を下げることでもたらされる可能性があり、長期的には結果を改善することが知られているものの、多くの場合、販売業者や保険会社が従わないケア経路を導入することによりもたらされる可能性があると考えています。
「統合配信システムをいい加減に扱っている製薬会社さえあります。」
と彼は言いました。
「糖尿病の長期的な痛みと苦しみを最小限に抑えるために何が必要かについて、多くの理解があると思いますがそれは広く浸透していません。」
【以下のウェブサイトより引用】
Is the future of diabetes treatment better drugs or better care?
BIOPHAMA DIVE