急なオピオイドの停止は危険－新しいガイドラインは深刻なリスクを警告
米国でオピオイドが過剰に処方されていることは間違いありません。
この蔓延に対処するために急いで、これらの薬の処方を減らすよう医師には圧力がかかっています。実際、処方量は減少しています。
しかし、その一方で、一部の慢性疼痛患者では、薬を急速に漸減または中止することを余儀なくされました。
現在、アメリカ合衆国保健福祉省(HHS)は医師へ患者のオピオイド処方に対する突然の変更は、患者に危害を加える可能性があるという 新しい勧告を行っています。
木曜日に同局は、オピオイド処方を管理する最善の方法に関する医師向けの新しいガイドラインを発表しました。
彼らは、長期でオピオイド療法を受けている慢性疼痛患者の線量を減らすための意図的なアプローチを推奨しています。
「それはゆっくりと慎重に行われなければなりません。」
と、HHSの健康の秘書補佐官であるブレットP.ギロア博士は述べています。
「慢性患者がオピオイドを減らす場合、患者中心に行うガイド付きの方法で行う必要があります。」
これは、ある種のコース修正です。 2016年、疾病管理予防センターは処方ガイドラインを発行しました。
それらは、薬物嗜癖と過剰摂取のリスクを強調し、可能な場合はプロバイダーに用量を減らすよう推奨しています。
これに対応して、多くの医師が鎮痛剤の処方を制限し始め、場合によっては患者への処方を中断しました。
これらのガイドラインは、場合により厳格なルールにつながりました。
ギロア博士は、一部の臨床医、政策立案者、および医療システムが「ガイドラインを指令として解釈している」ことに関する懸念があると言います。
「ガイドラインはガイドラインであり、すべての患者に適用される義務やルールではありません。」
と彼は言います。
新しいHHSガイダンスでは、投薬の急な停止が急性離脱症状を引き起こす可能性があることを警告しています。
自殺念慮を引き起こしたり、「痛みまたは離脱症状を治療する方法として」違法オピオイドを患者が探してしまう場合もあります。
ガイドラインによれば、慢性疼痛患者でオピオイドを完全に中止することは必ずしも適切ではありません。
「過剰摂取の警告サイン、生命を脅かす問題の兆候がない限り、HHSはオピオイドの急激な減量または中止を推奨していません。」
ギロア博士は、これらのガイドラインを発行するという機関の動きは、現在のデータを反映していると述べています。
「科学文献や医学文献には非常に多くのデータがあり、突然の投与中止や投与量の減少は患者に有害であると言われています。」とギロア博士は言います。
それでも、彼はその証拠が大多数の患者がオピオイドを減らすことができ、同時に疼痛管理を改善できることを示していると言います。
処方ルールに関する懸念の高まり
新しい投薬減量についてのガイダンスは、慢性疼痛患者のオピオイドを減らすことにあまりにも重点を置きすぎて以前の取り組みに続き、裏目にでる可能性があることを示しています。
今年の初め、CDCと米国食品医薬品局の両方が、突然投薬を中止したり、用量を急激に減らすことの危険性について声明を出しました。
3月に、3人の元ホワイトハウスの麻薬対策局長を含む300人以上の医師と医療専門家が、慢性疼痛に対する2016年のオピオイド処方ガイドラインの「広範な誤用」について書簡でCDCへ警告しました。
ガイドラインは自主的なものであり、プライマリケア医を対象としていますが、推奨事項はオピオイドのリスクを最小限に抑えようとする州やその他の人々のひな形になりました。
アラバマ大学バーミンガム校医学部の教授であるステファン・ケルテス博士は、CDCへの書簡の主執筆者でした。
彼は、HHSからの新しいガイダンスが投薬減量によるリスクを強調するのにうまくいくと言いますが、それを「患者にとって有用で保護的であるもの」にするまでには多くの障害があります。
「政府および非政府機関は、この文書においての教訓に違反する線量低減を引き続き奨励し、線量が全面的に強制された場合に生じる患者への危害について誰も責任を負わないということを懸念する必要があります。」
とケルテス博士は言います。
全国の臨床医は、処方を制限するという大きな圧力を受け続けています。
ケルテス博士は、メディケイド、ならびに州および民間の保険支払者は、依然として強制的な線量低減につながる政策を持っていると指摘しています。
「これらの法律、規制、品質測定基準、基準が再検討されるまで、私たちは、『善意の専門家が優れた実践であると考えるもの』と、『私たちの健康システムと法律が奨励するもの』との間の心苦しい対立に耐えなければなりません。」
と彼は言います。
現在の環境では、医師は、特に 州によって管理されている電子データベースにおいて、高用量の処方を受けている者として医療委員会または法執行機関が特定する場合、オピオイドの処方が患者の調整能力を危険にさらす可能性があることを懸念しています。
ケルテス博士は、進行中の研究では「錠剤の消費量が落ちると安全性が生まれるという愚かな仮定」を弱めていると言います。
「線量の減少は、100％正しく行うと一部の患者に役立つ可能性があります。」と彼は言います。
「そして実際には、ほとんどが間違っています。」
慢性疼痛の患者が用量を減らしたり中止したりすることが増えるにつれて、これらの懸念が益々反映されています。
シアトルの診療所から学んだ教訓
シアトルのプライマリケアクリニックが10年近く前にオピオイドの処方に関する規則を厳しくした際に、ジョセフ・メリル博士はオピオイドの処方を減らすことへの規制を厳しくしました。
高用量で使用する患者の線量減少への尿薬物検査、投与の推奨などのガイダンスとなるハーバービューメディカルセンターの新しい指針では、錠剤を処方するためのより慎重なアプローチが示されました。
「慢性疼痛に対する高用量のオピオイドは安全でない可能性があることを示す十分なデータがあると感じました。」
とワシントン大学医学部のメリル博士は述べています。
規則が施行された後、メリル博士は特定の患者の調子が悪くなっていることに気付き始め、一部の患者は予約をキャンセルし、他の人は違法薬物を使用しているか処方を誤用しているようでした。
「一部の患者は診察に来なくなったと感じていました。」と彼は言います。
次の5年間で、クリニックは社内レジストリを使用して、疼痛に対する慢性オピオイド療法を受けていた572人の患者を追跡しました。
半数以上がオピオイドを中止していました。
メリル博士は、その結果が目覚ましになったといいます。
患者の約20％がすべての原因についての研究期間中に死亡しました。
4％近くが明確なまたは可能性のある過剰摂取で死亡し、それらのほとんどは処方が中止された人々でした。
「最も懸念される所見は、オピオイドの処方が中止された患者のグループが、オピオイドの薬物療法を継続したグループよりも過剰摂取による死亡率が高いことでした。」
とメリル博士は言います。
『Journal of General Internal Medicine』誌に掲載されたレトロスペクティブ研究ではメリル博士と彼の共著者は、これらの発見は「他の医療の中断、耐性の喪失、および、または、基礎となるオピオイド使用障害の不安定化に関連する可能性がある。」と推測しています。
この研究は、オピオイドの中止と過剰摂取により死亡した人との直接的な関係を示していません。
しかし、メリル博士は、数ヶ月または数年にわたって定期的にオピオイドを処方された特定の患者に対し、オピオイドを遮断するリスクについての警告と考えています。
「私たちは実践によって死亡率が下がるのを防いでいませんでした。」
オピオイドからの政策転換が患者の転帰にどのように影響しているかについての研究には「大きなギャップ」が残っているとノースカロライナ州に拠点を置くRTI Internationalのタミ・マーク氏は言います。
マーク氏は、今年初めにThe Journal of Substance Abuse Treatmentで発表された研究を共同執筆し、そこでは、バーモントのメディケイドプログラムの患者が高用量のオピオイドを漸減したときに何が起こったかを調べました。
「典型的な中断率は1日でしたがそれは単なる停止であり、本質的に人々はまったく投薬を止めてはいなかったことを意味します。」とマークは言います。
彼女は、ワシントン大学の研究は、オピオイドを誤用している可能性のある患者を助けるために医師が十分に備えられていないという証拠がより多くあると述べています。
シアトルの診療所で、メリル博士は、特定の患者を中止するリスクに関する彼らの発見は新しいプロトコルを促したと言います。
たとえば、オピオイド使用障害の基準に適合する患者は、ブプレノルフィンに簡単に切り替えることができます。
ブプレノルフィンは、薬への欲求を抑えて患者を安定させる証拠に基づいた投薬支援治療です。
実際、新しくリリースされたHHSガイドラインは、医師に対して、物質使用障害の資格がない場合でも、薬物離脱に苦しんでいる患者をブプレノルフィンに切り替えることを考慮するよう指示しています。
メリル博士によると、全体像としては、自由な分配から現在の規制に至るというオピオイド処方についてのシーソー状態はやめなければなりません。
「これらの極端なものはどちらも適切ではないと思います。」と博士は述べています。
【以下のウェブサイトより引用】
Don't Force Patients Off Opioids Abruptly, New Guidelines Say, Warning Of Severe Risks
npr